FORMULAIRE D'ACCRÉDITATION MÉDIA / MEDIA ACCREDITATION

*VEUILLEZ COMPLÉTER CE FORMULAIRE EN LETTRES MAJUSCULES. /
COMPLETE THIS FORM USING CAPITAL LETTERS

*TOUS LES CHAMPS DOIVENT ÊTRE COMPLÉTÉS / COMPLETE EVERY FIELDS
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Français English

IMPORTANT. Veuillez choisir pour quel événement vous désirez une accréditation média / Please select for which events you want a media pass.
États-Unis, Seattle, 12-13 mars 2010 / USA Seattle March 12th and 13th, 2010
Canada, QC, Saint-Sauveur, 2-3 avril 2010 / Canada, QC, St-Sauveur, April 2nd and 3rd, 2010

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ORGANISATION / ORGANISATION
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NOM DU MÉDIA / MÉDIA NAME

ADRESSE / ADDRESS

PAYS / COUNTRY

CODE POSTAL / POSTAL CODE

COURRIEL / E-MAIL

SITE INTERNET / WEBSITE

TÉLÉPHONE / TELEPHONE

TÉLÉCOPIE / FAX

TIRAGE/COTE D'ÉCOUTE / CIRCULATION/AUDIENCE

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TYPE DE MÉDIA / TYPE OF MEDIA
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Agence de presse internationale / International press agency
Agence de presse nationale / National press agency
Hebdomadaire / Weekly newspaper
Magazine / Magazine
Magazine de snowboard / Snowboard Magazine
Photographe / Photographer
(SVP mentionner dans le tableau ci-dessus les médias avec lesquels vous travaillez/ In the table above, please note the media organization with which you work))
Pigiste / Freelancer
(SVP mentionner dans le tableau ci-dessus les médias avec lesquels vous travaillez
/ In the table above, please note the media organization with which you work)
Quotidien / Daily newspaper
Radio / Radio
Site Internet / Website
Technicien / Technician
Télévision / Television
Autres / Other (Merci de spécifier / Please specify):

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ENTREVUES DEMANDÉES / INTERVIEW REQUESTS
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Organisateurs / Organizers
Athlètes / Riders
Commanditaires / Sponsors
Autres / Other (Merci de spécifier / Please specify):

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INFORMATION PERSONNELLE
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Mme Ms. M. Mr.
NOM / LAST NAME

PRÉNOM / FIRST NAME

TITRE / TITLE

ADRESSE / ADDRESS

PAYS / COUNTRY

CODE POSTAL / POSTAL CODE

COURRIEL / E-MAIL

SITE INTERNET / WEBSITE

TÉLÉPHONE / TELEPHONE

TÉLÉCOPIE / FAX

PAYS DE PUBLICATION / DIFFUSION / PUBLISHING/BROADCAST COUNTRY

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